Estratto dell’articolo: L’importanza del magazzino logistico in periodo di pandemia: l’esperienza dell’USL Umbria 1 durante Covid-19, di Francesco Ferrara (1), Priscilla Santilli (1), Lavinia Bartolini (2), Antonio Vitiello (1), Andrea Pennacchia (3), Silvia Di Croce (1), Vilma D’aiuto (1) - (1) Servizio Farmaceutico Aziendale, USL Umbria 1, Perugia; (2) Azienda fornitrice di servizi logistici, Perugia; (3) Dipartimento di Farmacia, Università di Perugia - pubblicato su Recenti Progressi in Medicina a marzo 2021. Il progetto è stato pubblicato anche su International Journal of Clinical Pharmacy, maggio 2021, nell’articolo Logistics management provides greater efficiency, governance and compliance, degli stessi autori.

L’organizzazione logistica è di vitale importanza per un Servizio Sanitario Nazionale che deve affrontare costi crescenti, garantire la tracciabilità di tutti i processi e, non ultimo, sopravvivere a un periodo di pandemia globale. Questo il tema che è stato approfondito nei documenti citati qui sotto, di cui diamo di seguito un estratto in accordo con l’autore corrispondente, dott. Francesco Ferrara.

La pandemia globale di Covid-19, infatti, ha generato gravi problemi nelle farmacie degli ospedali e delle aziende sanitarie locali in merito al delicato processo di distribuzione di farmaci ai pazienti in trattamento cronico. Un aspetto complicato consiste nel disagio del paziente nel raggiungere il luogo in cui il farmaco è distribuito. Inoltre, il luogo di dispensazione collocato in ospedali centri di emergenza Covid-19 (nel caso in questione si parla ad esempio dell’Ospedale Silvestrini di Perugia e Ospedale di Pantalla) ha rappresentato anche un rischio notevole per il paziente stesso. In questa direzione trovare soluzioni più sicure e comode per i pazienti risulta di importanza notevole.

Presso il magazzino Usl Umbria 1 di Perugia è stata centralizzata l’attività di magazzino per tutta l’area sud che comprende tre ospedali e quattro distretti sanitari. Attraverso una procedura informatizzata, si è implementata la distribuzione diretta con invio dei farmaci direttamente al distretto del paziente. In questo modo il paziente non è costretto a fare lunghi viaggi per la prosecuzione delle terapie croniche. Inoltre, questo magazzino logistico ha permesso di far fronte anche alla corretta gestione di molte specialità medicinali che sono state utilizzate contro il virus SARS-CoV-2 evitando la loro temporanea carenza per i pazienti già in terapia secondo le normali indicazioni terapeutiche (antinfiammatorie, antiretrovirali e immunomodulanti).

L’organizzazione logistica permette, oltre ai vantaggi della tracciabilità, dell’efficienza e del risparmio con l’arrivo del farmaco in prossimità del proprio domicilio, un’altissima compliance del paziente che si traduce anche in una maggiore sicurezza in un periodo di pandemia.

L’Azienda Unità Sanitaria Locale Umbria 1 e l’attività di distribuzione diretta

Dal 1° gennaio 2013, per effetto della L. R. 18 del 12.11.2012 “Riordino del Servizio Sanitario Regionale” la ASL 1 e la AUSL 2 dell’Umbria sono confluite nella Azienda Unità Sanitaria Locale Umbria 1 (AUSL Umbria 1). A seguito di questo riordino, il processo di armonizzazione delle strutture in taluni ambiti è ancora in corso perché legato ad aspetti organizzativi preesistenti, per i quali sono in programma sviluppi ulteriori. È stato così costituito un magazzino farmaceutico unico ubicato a Perugia, asservito a quattro dei sei distretti socio-sanitari della USL Umbria 1 e un presidio ospedaliero unificato (POU) che comprende i seguenti ospedali di territorio: Assisi (PG), Castiglione del Lago (PG), Media Valle del Tevere – Pantalla (PG).
L’USL Umbria 1 distribuisce tutte le tipologie di farmaci, ospedalieri e territoriali, che non sono in convenzione e non presenti negli accordi di dispensazione per conto (DPC) distribuiti dalle farmacie presenti sul territorio. Inoltre sono state implementate le attività riguardanti l’erogazione del primo ciclo di terapia alla dimissione ospedaliera di tutti gli ospedali aziendali e dell’Azienda Ospedaliera “Santa Maria della Misericordia” di Perugia. L’USL Umbria 1 assiste una popolazione di 490.956 persone (popolazione pesata ISTAT 2019). Nel corso del 2019 sono stati distribuiti in distribuzione diretta (DD) beni sanitari di fascia A e H per € 46.765.486 complessivamente e si sono registrati circa 350 accessi medi giornalieri presso le varie sedi del servizio riguardante farmaci ospedalieri (H-osp) con prescrizioni provenienti da centri prescrittori, farmaci per cui è previsto un piano terapeutico in distribuzione diretta (A-pht), farmaci dispensati secondo la Legge 648/1996, farmaci e dispositivi di ogni classe dispensati per i pazienti affetti da malattie rare e primo ciclo terapeutico alla dimissione del paziente. Inoltre vengono fornite le terapie complete per i pazienti in dialisi, pazienti trapiantati e pazienti in assistenza domiciliare (ADI).

In attesa di evoluzioni rispetto a un magazzino unico regionale, nel primo periodo pandemico l’attività di distribuzione diretta veniva effettuata presso l’area nord attraverso un magazzino interno a gestione diretta, per cui sono eseguite internamente in modalità classica anche tutte le operatività di carico e scarico dei beni sanitari. In tempi pre-pandemici l’area sud era già in outsourcing presso un fornitore esterno. Con questo progetto quindi si è implementata la funzionalità informatizzata per la distribuzione diretta presso i distretti sanitari, cercando di apportare maggiore efficienza al sistema. Il progetto di informatizzazione ha avuto ulteriori risvolti positivi dal punto di vista pratico in occasione delle difficoltà imposte dal lockdown.

La procedura di richiesta nominativa e il periodo pandemico

La necessità di realizzare le implementazioni richieste dalle più recenti linee guida del 2017 emanate dal Ministero della Salute, ha portato a ripensare l’intero processo di gestione delle richieste personalizzate già prima dello scatenarsi della pandemia covid-19. Per questi motivi a inizio 2020, con l’espandersi dell’infezione da SARS-CoV-2, si è cercato di velocizzare ulteriormente affinché fosse messo in atto un sistema automatizzato con richieste elettroniche evitando disagi e rischi per i pazienti. Inoltre la ricerca di un nuovo sistema, oltre a soddisfare i requisiti richiesti, produce un contemporaneo aumento dei livelli di sicurezza nella gestione del processo. Infatti siamo arrivati a un processo che garantisce la base documentale sotto forma di allegato elettronico, un link di controllo con lettura ottica di quanto erogato e prescritto e un setup con tracciabilità per Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC), targatura e lotto. Tutto ciò comporta una gestione a cerniera di tutti gli elementi rilevanti all’interno di ogni singolo rilascio al paziente senza perdere nulla e aumentando così i livelli di efficienza logistica dell’erogazione e di controllo dell’appropriatezza clinica. Per questo motivo, è stato necessario adottare un sistema di gestione con la preparazione di confezioni inviate al distretto sanitario, massimizzando così lo sforzo e l’investimento e ottenendo il ritorno del file F (FF) al massimo livello di dettaglio. In questo modo si elimina definitivamente la registrazione effettuata a valle dagli operatori o l’aggregazione di dati a basso livello di dettaglio.

La procedura unitaria è stata implementata e condivisa con tutti gli attori del processo, veicolando così i dati originali della richiesta attraverso le verifiche autorizzative e la fase di rilascio finale del pacchetto predisposto, seguendo i successivi passaggi definiti da apposite “finestre” sul processo aperte alle singole parti coinvolte. Si hanno quindi tre fasi principali: la prima in cui viene redatta la richiesta elettronica con la base documentale allegata (prescrizione, piano terapeutico, ecc.) che il farmacista controlla per l’appropriatezza terapeutica; la seconda in cui viene verificata la correlazione tra il codice gestionale interno e la specialità farmaceutica richiesta evitando scorte disallineate; la terza con l’inserimento di un sistema di lettura ottica di quanto impostato, completo di dati relativi ad AIC, targatura e lotto. Tutto questo è garanzia di piena tracciabilità dell’intero processo senza alcun rischio di perdita di dati. La tracciabilità istantanea, lo scarico puntuale sulla gestione del magazzino e lo scarico in FF è quindi contestuale alla consegna del prodotto e nel pieno rispetto delle normative ministeriali. In pratica questa nuova gestione eliminerebbe tutte le criticità riscontrate, e comuni a molte farmacie del Servizio Sanitario Nazionale, derivanti dalla fase di registrazione effettuata manualmente dall’operatore a valle della procedura: cattiva pratica, errate interpretazioni dovute all’assenza del dato, errato inserimento dei dati quantitativi. Ciò è dovuto alla contestuale registrazione e all’eliminazione della necessità di recuperare le prescrizioni dopo la consegna per la successiva registrazione. La nuova procedura si interfaccia quindi perfettamente tra la gestione del magazzino e l’interfaccia del FF per avere una gestione e un flusso coerente, automatizzato e preciso con la registrazione contestata al momento della movimentazione. Abbiamo quindi diversi livelli di interazione con la procedura informatica.

I Livello: Distretto

La procedura si attiva a partire dalla consegna al distretto della base documentale (prescrizioni, piani terapeutici, ecc.) da parte dei singoli pazienti. In conseguenza di ciò, il personale sanitario del distretto opera sulla nuova piattaforma informatica. Per inserire la richiesta, la procedura richiama i dati personali del paziente e allega tutta la documentazione medica in possesso. Successivamente si cercano e si inseriscono nella richiesta i farmaci prescritti e se ne verifica la disponibilità presso il magazzino della farmacia. Questo aspetto è importante perché il paziente, attraverso l’interazione con il distretto, può sapere immediatamente se il prodotto è disponibile o deve essere ordinato. In questo modo si elimina anche il periodo di latenza del riordino perché la farmacia viene immediatamente avvertita della necessità e, dopo aver visionato la documentazione, invia immediatamente l’ordine per avere il bene sanitario nel più breve tempo possibile.

II Livello: Farmacia

Le richieste incluse nelle informazioni gestionali saranno visibili dal farmacista che verificherà l’accuratezza tra il farmaco prescritto e quello richiesto e predisporrà le spedizioni. Questo passaggio introduce il doppio controllo sul farmaco richiesto (prima operato dal personale sanitario del distretto e poi controllato dal farmacista). In virtù dell’unità della procedura, il tutto viene fatto senza ri-trascrizione dei dati, aumentando il livello di sicurezza e definendo le responsabilità dei singoli livelli. Inoltre, sono incluse altre informazioni richieste dalla FF, come il medico prescrittore (piano terapeutico), il tipo di consegna e il tipo di distribuzione. L’approvazione della richiesta autorizza il direttore tecnico farmacista a procedere con la nominativa da inviare al distretto sanitario secondo consegne settimanali.


III Livello: Direttore Tecnico del Magazzino Farmacista

La richiesta approvata viene ricevuta dal Direttore Tecnico Farmacista, che è quindi autorizzato a procedere con la preparazione per la consegna ai distretti sanitari secondo il programma di consegna. Le sue operazioni nella gestione sono legate all’introduzione dei dati di tracciabilità riportati sulla matrice a lettura ottica del farmaco richiesto. L’interfaccia di gestione consente la registrazione dei campi appropriati in modalità simultanea, eliminando tutti i possibili errori a seguito della registrazione dei dati in step a intervalli di tempo diversi. Inoltre è presente una piattaforma di controllo per garantire il passaggio esaustivo di tutti i messaggi. Questo è un elemento essenziale perché tutte le operazioni sono state impostate per raggiungere questo risultato. Questo modulo comporta la ripresa del carico fisico presso il magazzino centrale e la corrispondente inversione dei movimenti registrati generando flussi coerenti con la real-life. Risultati dei primi due quadrimestri 2020 a confronto

L’organizzazione logistica del magazzino ha inoltre permesso, nel 2020, di affrontare in modo eccellente la recente pandemia di SARS-CoV-2. Questo perché le persone non sono state costrette a fare lunghi viaggi e spostamenti al di fuori del loro distretto di domicilio. I contatti sono stati tutti telematici e il flusso di informazioni elettroniche ha facilitato i processi senza aumentare il disagio per i pazienti. Inoltre, è stato facilitato anche l’invio di forniture agli ospedali, soprattutto per quanto riguarda i farmaci che sono stati testati non appena è scoppiata la pandemia.

Molti farmaci da testare negli studi clinici sono stati richiesti in modo massiccio (colchicina, tocilizumab, pirfenidone, sacubitril, clorochina, azitromicina) nel tentativo di arginare la fase tre della cascata di citochine che porta il paziente covid-19 positivo a una rapida morte in terapia intensiva18-20. Il controllo delle scorte e dell’inventario ha fatto sì che molti di questi farmaci, utilizzati in altre terapie croniche, non mancassero per le consuete terapie dei pazienti AUSL. Infatti, molte aziende sanitarie hanno dovuto affrontare il problema della carenza di farmaci antiretrovirali, lasciando i pazienti scoperti nella terapia. Tutto questo viene rigorosamente evitato grazie alla perfetta conoscenza e alla gestione delle scorte in modo informatizzato21,22.




L’analisi dei primi due trimestri del 2020 (Figura 1) mostra un immediato effetto positivo di questa nuova organizzazione logistica con una maggiore appropriatezza derivante dalla collaborazione clinica in team di tutti gli operatori sanitari. Nel primo trimestre 2020, prima dell’organizzazione logistica per le principali classi farmaceutiche distribuite in DD, la spesa è stata di € 8.633.316,16, mentre nel secondo trimestre la spesa è scesa a € 8.273.620,35 con un risparmio di circa € 359.695,81 (Tabella 1).

L’effetto di riduzione che, a parità di popolazione, ha avuto luogo nell’area sud della AUSL è stato significativo e potrebbe essere dovuto alla nuova gestione che consente un controllo informatizzato delle richieste. In realtà, non tutte le classi farmaceutiche hanno avuto una riduzione dei costi: farmaci antineoplastici, antibiotici e farmaci per l’ipertensione stanno aumentando a causa del reclutamento di sempre più persone per terapie “innovative” ad alto costo. Mentre i farmaci utilizzati nelle malattie croniche subiscono una riduzione anche per la generalità verso i biosimilari e il controllo dell’appropriatezza prescrittiva effettuato dal farmacista dell’ospedale.

Diminuito anche l’uso di farmaci ematologici e di immunoglobuline. I farmaci per l’epatite C hanno invece un impatto sempre minore sui costi grazie alla diminuzione dei prezzi e a una minore incidenza della casistica. Analisi di questo tipo ci permettono di capire dove migliorare nel tentativo di raggiungere una perfetta gestione farmaceutica. Risulta evidente come il problema degli antibiotici continui a essere molto attuale e certamente è necessario intensificare la valutazione clinica non solo per motivi di costo ma anche per arginare il problema della resistenza agli antibiotici.

Sicuramente un periodo di tempo più lungo potrebbe essere più indicativo e confermare questi risultati sorprendenti. L’intenzione è quella di pubblicare aggiornamenti periodici su questo progetto che possano essere utili per altre farmacie della sanità pubblica e di promuoverlo come modello per una nuova sanità che guardi all’innovazione e alla sostenibilità.