*Healthcare Datascience Lab - HD LAB, Centro sull’Economia e il Management nella Sanità e nel Sociale, LIUC Business School
**Dirigente delle Professioni Sanitarie- Referente Assistenza Tecnica Sanitaria - Azienda Ospedaliera Universitaria MEYER
***Coordinatore Tecnico Sanitario di Radiologia Medica · Istituto Clinico Humanitas Mater Domini
****Direttore Healthcare Datascience Lab - HD LAB, Centro sull’Economia e il Management nella Sanità e nel Sociale, LIUC Business School

Introduzione
Le apparecchiature elettromedicali giocano un ruolo fondamentale nella prevenzione e diagnosi di alcune patologie. Purtroppo però nel nostro Paese la maggior parte delle apparecchiature ha superato la soglia di adeguatezza tecnologica con importanti ripercussioni dal punto di vista clinico, economico e di sicurezza. COCIR stima per il nostro Paese un 25% di apparecchiature di diagnostica per immagini obsolete, attestandoci come i peggiori in Europa per livello di vetustà del parco istallato.
La volontà di ridurre progressivamente e in un arco ragionevole di anni il numero di apparecchiature obsolete in uso, mantenendo poi nel tempo il risultato ottenuto, è innanzitutto funzionale all’obiettivo di dare al cittadino un’assistenza di migliore qualità. In quest’ottica, è importante che la strategia e il piano di ammodernamento risultino sostenibili. In questo senso, l’ammodernamento del parco deve innanzitutto procedere in parallelo con la razionalizzazione dello stesso – tenendo conto di aspetti quali ad esempio la densità di utenza, le caratteristiche del territorio, le possibilità di mobilità dei pazienti – in modo da liberare risorse re-investibili nel graduale ricambio tecnologico delle apparecchiature più vecchie; e in secondo luogo passare attraverso la modalità di acquisizione che, da caso a caso, risulti ottimale (acquisto in conto capitale, piuttosto che leasing o noleggio; MES/PPP; pay per use o pay for performance).

Al fine di promuovere tale processo in tutto il territorio con interventi a monte, determinati meccanismi incentivanti possono risultare utili. Se si guarda al contesto internazionale (europeo e non) di particolare rilievo si rivelano essere alcune esperienze di incentivi all’innovazione. A titolo di esempio si pensi a:
• Francia con le tariffe modulate (Forfait Innovation): meccanismi di rimborso variabili delle prestazioni, che penalizzano pesantemente e progressivamente l’utilizzo di apparecchiature oltre le soglie di vetustà stabilite, incentivando l’adozione dell’innovazione tecnologica;
• Regno Unito con leve fiscali: applicazione di un’aliquota IVA agevolata;
• Paesi Anglosassoni e Nord Europa con i Managed Equipment Services (MES): modello di gestione di lungo periodo (8-24 anni) di parchi tecnologici estesi e complessi. ll servizio riguarda la gestione completa, includendo la prima fornitura, rinnovo, installazione, collaudo, manutenzione, monitoraggio delle performance, gestione delle variazioni.

Una valida alternativa a questi meccanismi di incentivi all’innovazione tecnologica potrebbe essere l’adozione di strategie simili a quelle perseguite in Italia in altri settori (ad esempio elettrodomestici) con l’emanazione di leggi ad hoc/bonus fiscali. Ciò premesso, occorre puntualizzare come il tema dell’obsolescenza tecnologica non può essere studiato in modo a sé stante, ma occorre contestualizzarlo in un contesto di cambiamento continuo del settore socio-sanitario con la conseguente e inevitabile necessità di porre attenzione alle altre sfide che oggi l’universo Sanità si trova a dover fronteggiare.

Si pensi a tal proposito a:
• innalzamento della speranza di vita;
• incremento dei pazienti pluricomorbosi;
• risorse economiche “finite”.

Tali sfide si inseriscono all’interno di un ecosistema governativo di forte e costante pressione economica, dove il tema della sostenibilità dei servizi sanitari diviene sempre più un problema caldo che necessita di essere affrontato con soluzioni innovative rispetto alle strategie perseguite negli ultimi anni. Il finanziamento a risorse costanti, infatti, risulta sempre meno compatibile a invarianza di organizzazione con i bisogni sanitari crescenti di una popolazione che invecchia rapidamente, così come la sola revisione delle modalità di assistenza (territorio vs. ospedale, cronico vs. acuto) richiede tempi non compatibili con le necessità attuali e probabilmente non sarà sufficiente ad assicurare la sostenibilità del modello italiano già nel medio termine.

In questo contesto occorre:
• coniugare sostenibilità e appropriatezza, usando come collante le tecnologie innovative che contribuiscono ad aumentare le possibilità di cura per un numero sempre maggiore di pazienti e nel contempo riducono in maniera significativa il costo complessivo di gestione di determinate patologie;
• introdurre una correlazione tra il valore prodotto per il paziente nelle singole prestazioni erogate e il finanziamento delle stesse in modo da impostare logiche di pay for value;
• introdurre modalità di valutazione e riconoscimento dei dispositivi innovativi appena immessi sul mercato che, differenziando tra evoluzione tecnologica e vera innovazione, garantiscano a quest’ultima un accesso tempestivo, appropriato e sostenibile a beneficio dei pazienti;
• superare l’attuale immobilismo dei sistemi di riconoscimento e remunerazione delle tecnologie sia in ambito ospedaliero sia territoriale in una logica di flessibilità che deve coincidere con lo sviluppo della medicina e della tecnologia.

L’inquadramento di contesto sopra presentato ha messo in evidenza come la problematica dell’obsolescenza tecnologica nelle strutture sanitarie italiane soprattutto nell’ambito della diagnostica per immagini sia una criticità importante a cui occorre dare una risposta concreta per salvaguardare sia la qualità delle prestazioni erogate e sia la sostenibilità finanziaria delle strutture stesse in termini di investimenti tecnologici gestendo in maniera pianificata la sostituzione tecnologica.
Al decisore, come si è dato evidenza, si offrono diverse possibilità di intervento. Anche in Italia, una strategia va adottata e un piano va definito e implementato. Tuttavia, per arrivare a proporre delle strategie che rispondano alle specifiche esigenze dei diversi attori sanitari in tema di investimento/disinvesimento tecnologico, occorre anzitutto avere una chiara fotografia sul livello di obsolescenza tecnologica dei dipartimenti di diagnostica per immagini nelle strutture sanitarie italiane.

L’indagine ivi presentata si pone come obiettivo la realizzazione di una mappatura del parco tecnologico di un dipartimento di diagnostica per immagini in una regione italiana che sia rappresentativa del Paese Italia selezionando una specifica metodica di indagine diagnostica. Tale attività consentirà di avere un quadro tangibile sul livello di obsolescenza tecnologica ponendo le basi per formulare delle concrete strategie per contrastare la problematica dell’obsolescenza tecnologica.

Metodologia

Ai fini del raggiungimento dell’obiettivo sopra specificato da un punto di vista metodologico l’indagine si è articolata nei seguenti step.
1. Identificazione di una specifica metodica di indagine diagnostica.
2. Identificazione di una Regione Italiana rappresentativa del Paese.

Identificazione di una specifica metodica di indagine diagnostica

Gli studi condotti sul livello di obsolescenza tecnologica delle apparecchiature diagnostiche mostrano la presenza in Italia di un numero eccessivo di apparecchiature (superiore alla media europea), alcune delle quali peraltro troppo vecchie. Tale considerazione come evidenziato interessa diverse metodiche di indagine diagnostica (Ministero della Salute, 2017 e 2018; Corte dei Conti, 2017). Vista quindi la generalizzata problematica di vetustà evidenziata da diverse strumentazioni diagnostiche, si è deciso di focalizzare l’analisi sui tomografi assiali computerizzati in quanto occupano una posizione intermedia in termini di livello di obsolescenza tecnologica.

Identificazione di una Regione Italiana rappresentativa del Paese

La selezione della Regione Italiana è avvenuta considerando:
• il censimento delle TC per Regione per l’anno 2017 (Ministero della Salute, 2017) rivendendo il dato attraverso il calcolo di una distribuzione per percentili rispetto al dato medio nazionale, distinguendo poi i valori per fasce. Tra le diverse regioni sono quindi state considerate solo quelle che presentavano una dotazione tecnologica molto superiore alla media nazionale (4° e 5° percentile). In particolare sono state selezionate Lombardia, Sicilia e Lazio (5° percentile); Emilia, Toscana e Campania (4° percentile);
• la popolazione residente al 1 gennaio 2017 (dati ISTAT). Incrociando i dati sulla dotazione di TC con quello sulla densità della popolazione, è stato calcolato il seguente indicatore: N. TC/Popolazione residente (per 100.000 abitanti). Gli indicatori così calcolati sono riportati nella Tabella 1.

Dall’analisi dei dati, emerge come Regione Toscana sia la regione con l’indicatore che più si discosta dalla media nazionale ed è quindi rappresentativa della problematica illustrata dal recente documento della Corte dei Conti, con un numero di TC per abitante pari a 3,39 per 100.000 abitanti contro un dato medio nazionale pari a 2,68 per 100.000 abitanti. Alla luce di tali evidenze e considerata la corrispondenza ai criteri di selezione specificati nell’introduzione, la Regione Toscana rappresenta il caso ideale per la sperimentazione delle attività di rilevazione e di analisi del parco installato di TC. Ulteriore elemento di valore in tale scelta è legata alla qualità del patrimonio informativo di cui la Toscana dispone e che fornisce basi solide allo studio. Selezionata la metodica di indagine e la Regione di sperimentazione, è stata costruita una scheda di raccolta dati finalizzata a fornire una fotografia del parco TC comprensiva anche di una valutazione sul case-mix prestazionale.

Risultati

Fotografia del parco TC in Regione Toscana Su 7 Strutture Sanitarie Pubbliche Toscane, 4 hanno aderito all’indagine.












La tabella 2 fornisce informazioni di dettaglio per restituire un inquadramento del campione in funzione delle seguenti variabili: N. di Presidi, N. di Posti Letto, Natura Giuridica, Contesto Organizzativo, Livello di specializzazione.






















La tabella 3 mostra invece un dettaglio delle TC che sono state oggetto di mappature nelle 4 strutture.
Si evince come tra le strutture quella che presenta la più alta dotazione organica sia la Struttura D.
Tale dotazione appare coerente sia in rapporto al numero di posti letti di cui questa struttura è dotate sia al bacino potenziale di utenza. La figura seguente restituisce invece alcuni dati numerici utili a fornire un inquadramento delle TC che sono state oggetto di mappatura. Per quanto concerne la tipologia di TC, quella più presente nelle strutture toscane è la TC ≤ 16 strati che rappresenta il 49% del totale; mentre le TC > 64 strati rappresentano solo il 15% del totale e sono presenti nelle aziende ospedaliere di terzo e secondo livello. Altro aspetto che è stato preso in considerazione nell’analisi è la tipologia di contratto con cui le TC sono state introdotte all’interno delle aziende. Preme sottolineare come ad oggi la maggior parte delle apparecchiature sia stata introdotta con un acquisto diretto. Tale modalità di acquisizione è stata quella preferita fino ai primi anni del nuovo millennio. Le nuove frontiere di acquisto hanno permesso invece di effettuare dei differenti contratti al fine di rendere queste voci da fisse, variabili, prassi che si è inserita solamente con gli ultimi acquisti tecnologici. Nello specifico soprattutto per l’acquisto di nuove TC si è iniziato a preferire forme di acquisizione alternative come il leasing finanziario e il leasing operativo.

Considerando l’età media al 2018 del parco TC in essere nelle AA.OO. analizzate, da notare è come solo la Struttura A sia in grado di collocarsi al di sotto del dato medio complessivo, mostrando un’età delle apparecchiature pari a 7,5 contro un dato medio di 9,1 anni. Infine con riguardo al valor medio del contratto di acquisto dell’apparecchiatura capitalizzato all’anno 2018, l’investimento medio ammonta a € 675.432 oscillando da un minimo di € 504.158 a un massimo di 801.097€. Tale importo risente sia della tipologia di apparecchiatura acquistata - il valor medio aumenta all’aumentare del numero di strati - sia dell’inevitabile evoluzione tecnologica che nel tempo va a incrementare la componente tecnologica delle attrezzature.

 

Valutazione della produttività e del case-mix prestazionale

Poiché in termini di produttività i dati raccolti hanno evidenziato una forte variabilità tra le strutture analizzate imputabile sia al numero di TC di cui ciascuna struttura dispone sia al bacino di utenza servito che influisce, a sua volta, sulle ore di utilizzo delle singole apparecchiature, con il fine ultimo di provare a strutturare un benchmarking, si è resa necessaria una standardizzazione del dato di produttività considerando: numero di TC mappate e case mix di prestazione analogo; numero di Posti Letto e case mix di prestazioni analogo.






Considerando la prima standardizzazione, si osserva come la produttività media è di 6.143 prestazioni TC annue rispetto al numero TC mappate e invece è di 57 prestazioni TC rispetto al numero di PL. Indipendentemente dal driver di standardizzazione preme sottolineare come mentre la struttura A, B e D presentano produttività simili, la struttura C con un’unica TC e un numero di PL inferiore si colloca in entrambe le analisi molto al di sotto del dato medio. A completamento dell’analisi sulla produttività delle TC oggetto di indagine è stata condotta una valutazione di dettaglio rispetto alle tipologie di prestazioni eseguite. Al fine di uniformare il case-mix già considerato per l’analisi della produttività complessiva, sono state create 16 macrocategorie in cui sono state incluse diverse specifiche prestazioni TC.





Le macrocategorie considerate sono le seguenti:
angio TC; artro TC; TC anca e bacino; TC anca e bacino senza e con MDC; TC arti inferiori; TC arti inferiori senza e con MDC; TC arti superiori; TC arti superiori senza e con MDC; TC busto; TC busto senza e con MDC; TC colonna vertebrale; TC colonna vertebrale senza e con MDC; TC organi; TC organi senza e con MDC; TC testa; TC testa senza e con MDC.

Interessante è andare a rileggere il dato medio complessivo in funzione di: azienda Ospedaliera; richiedente la prestazione; tipologia apparecchiatura.






























 

La Figura 3 mette in evidenza la prima analisi di dettaglio prendono in considerazione le strutture analizzate. Il grafico mostra come per le due macro tipologie di TC, le strutture a detenere la produttività più alta siano in primis la struttura B e a seguire la struttura A. Da notare inoltre come in presenza di prestazioni ad elevata complessità (TC Organi con e senza MDC e TC Testa con e senza MDC), queste prestazioni vengono eseguite principalmente delle grandi aziende ospedaliere di terzo livello. Prendendo in considerazione la suddivisione in funzione del richiedente la prestazione si osserva invece se la TC Busto senza e con MDC viene erogata prevalentemente a favore di pazienti esterni, per la TC Testa il maggior numero di prestazioni viene eseguito per il PS. Altra considerazione riguarda le TC complesse che vengono principalmente svolte a favore di esterni trattandosi di prestazione diagnostiche che non vengono garantite da tutte le strutture.

La Figura 4 fornisce infine un dettaglio per tipologia di apparecchiatura (≤ 16 strati, tra 16 e 64 e > 64 strati). Interessante è osservare come a seconda della tipologia di apparecchiatura considerata si faccia un utilizzo diverso in funzione del richiedente la prestazione: le TC ≤ 16 strati e quelle TC > 64 strati vengono utilizzate soprattutto per eseguire TC Testa a favore del PS. Quelle comprese tra 16 e 64 al contrario vedono una maggiore esecuzione di TC Busto con e senza MDC a favore di esterni. Probabilmente la scelta tiene conto sia delle esigenze in termini di tipologia di prestazione richiesta sia dal tipo di apparecchiatura effettivamente a disposizione che potrebbe vincolare la possibilità di erogare determinate prestazioni. Quest’ultima considerazione è da tenere presente in particolar modo per le strutture dotate di un’unica apparecchiatura.

Conclusioni

Il tema dell’obsolescenza del parco tecnologico in Italia è una sfida reale e rappresenta un problema che si è fortemente acuito negli ultimi anni. A partire da questa decade, a margine della crisi finanziaria ed economica e con l’inasprirsi delle azioni di revisione della spesa pubblica, si è assistito a un razionamento degli investimenti in tecnologia e innovazione. In Sanità, nel comparto delle apparecchiature di diagnostica per immagini, questo razionamento è diventato particolarmente significativo se combinato con le azioni di centralizzazione degli acquisti che spesso hanno provocato dei ritardi nell’accesso al mercato delle innovazioni. Il nostro Paese, da diversi anni, ha perso la leadership tecnologica a livello europeo e ormai il gap è divenuto incolmabile, come dimostrato dagli studi sulla vetustà del parco installato pubblicato periodicamente dalle Associazioni di categoria nazionali e internazionali di riferimento del comparto elettromedicale e validati dal Ministero della Salute. La problematica principale è che in Italia c’è una densità di apparecchiature diagnostiche superiore alla media europea, ma utilizzate meno e soprattutto molto più vecchie, il che comporta maggiori rischi nell’analisi clinica e costi di gestione più alti.


In questo contesto diviene fondamentale condurre ricerche sul campo al fine di arrivare a ottenere una fotografia reale sul tema dell’innovazione e sostenibilità nel comparto della strumentazione complessa per l’imaging diagnostico in risposta al bisogno rilevato di ricerca di modelli di variazione degli attuali sistemi di tariffazione e rimborsabilità delle prestazioni diagnostiche al fine di premiare l’innovazione reale e contribuire all’eliminazione dell’obsolescenza tecnologica attuale, capaci di tener conto non solo dei dati di dotazione tecnologica (Numero apparecchiature, età media, tipologia apparecchiature), ma anche di logiche gestionali (ore di utilizzo e interventi di manutenzione) e di domanda e offerta sanitaria (richiedente la prestazione). L’analisi condotta si è rivelata essere utile al raggiungimento all’obiettivo prefissato permettendo di costruire una fotografia verosimile del parco TC in Regione Toscana. Sebbene solo quattro strutture su sette abbiano preso parte all’indagine, il quadro complessivo ottenuto si è rivelato essere uno spaccato accettabile e in linea con quanto riportato dalla comunità scientifiche rispetto alle tematiche di obsolescenza tecnologica e vetustà dei parchi macchine. Il set di dati di sintesi e di indicatori creato sembra rispondere pienamente all’obiettivo prefissato, permettendo ai diversi attori sanitari (aziende, associazioni e provider) di avere un quadro chiaro e sufficientemente completo del livello di innovazione tecnologica all’interno dei servizi di Diagnostica per Immagini per quanto concerne il parco TC. L’analisi proposta ha permesso, infatti, di giungere a un benchmarking tra le strutture considerate e tra le diverse tipologie di TC che ha reso possibile un confronto omogeneo rispetto ai diversi oggetti di indagine (Fotografia e complessità gestionale e case-mix e produttività).

La possibilità di formulare considerazioni simili a quelle appena effettuate rappresenta una importante svolta in tema di misurazione delle performance tecnologiche e fa quindi del set di dati di sintesi e di indicatori creati una proposta innovativa all’interno del panorama letterario e operativo, anche come risposta all’attuale sfida di ricambio/sostituzione tecnologica che si sta fortemente imponendo all’interno del settore sanitario.

L’analisi potrebbe essere completata al fine di pervenire a un set più completo di dati di sintesi e di indicatori con un’analisi sulla redditività delle prestazioni TC che consentirebbe l’ottenimento di una valorizzazione economica annuale per questa categoria di prestazioni ambulatoriali e che a sua volta potrebbe essere utile a fornire alle direzioni strategiche indicazioni di revisione/modifica degli attuali assetti organizzativi.