Si desidera ringraziare di cuore i Referenti dei Servizi Farmaceutici e Protesici delle ASL partecipanti e rispettivi collaboratori: in ordine alfabetico, Dr.ssa Alvaro, Dr.ssa Angeletti, Dr.ssa Ballan, Dr. Bellini, Dr.ssa Bozzetti, Dr. Caffarella, Dr. Cassavia, Dr.ssa Corbari, Dr.ssa Della Giovanna, Dr.ssa Della Rosa, Dr. Frisone, Dr. Gambera, Dr. Guardigli, Dr. LoSchiavo, Dr.ssa Maioli, Dr.ssa Malnis, Dr. Marrazzo, Dr. Maspero, Dr. Monticelli, Dr.ssa Novara, Dr.ssa Scotti, Dr. Sito, Dr. Tersalvi, Dr. Valsecchi e Dr.ssa Vecchio.

Numerosi sono i trend demografici ed economici che stanno minacciando la sostenibilità economica dei Servizi Sanitari e conseguentemente stanno costringendo a rivedere le modalità di erogazione dei servizi di cura e di assistenza. Primo tra tutti, un aumento delle patologie croniche, che consumano maggiori risorse rispetto ad altre, ma non si deve sottovalutare anche una domanda crescente di prestazioni sanitarie dovuta all’aumento delle aspettative riposte nella scienza medica e nelle tecnologie innovative tanto più performanti quanto più costose. In risposta a questi cambiamenti, sono in atto numerose strategie al fine di razionalizzare i costi, ma allo stesso tempo senza compromettere il livello di servizio erogato, tra cui lo spostamento del baricentro assistenziale dall’ospedale al territorio, fenomeno altresì conosciuto come la territorializzazione.
Il sistema dei servizi sanitari territoriali è complesso, eterogeneo e frammentato ma proprio per questo motivo è sensato ipotizzare che l’ottimizzazione dei processi distributivi sul territorio possa concorrere a migliorare globalmente l’assistenza in termini di appropriatezza, qualità e tempestività, a parità di efficacia dell’assistenza.

Da queste premesse è sorto l’interesse dei ricercatori dell’Università Cattaneo – LIUC di Castellanza, (attraverso i suoi centri di ricerca Centro sull’Economia e il Management nella Sanità e nel Sociale e Centro sulle Operations, la logistica e il Supply Chain Management) nello studio dei modelli distributivi in atto per i presidi ad assorbenza per l’incontinenza, in termini di performance quantitative e qualitative all’interno delle realtà territoriali coinvolte. La ricerca ha coinvolto 11 ASL di Regione Lombardia (oggi, con l’introduzione della Legge Regionale 11 agosto 2015 n. 23, è avvenuta una riorganizzazione del sistema sociosanitario lombardo, con la soppressione delle ASL e delle Aziende Ospedaliere e la costituzione delle Agenzie di Tutela della Salute (ATS) e delle Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST)), le quali rappresentano circa il 76% della popolazione lombarda. Nel campione oggetto di indagine, vi sono due principali modelli di distribuzione degli ausili per l’incontinenza: la distribuzione attraverso le farmacie, in cui il paziente si reca in una farmacia nel territorio e ritira il quantitativo autorizzato di prodotti; e la consegna a domicilio, in cui, attraverso una gara indetta a livello regionale, si identifica il fornitore di prodotti e servizi di logistica, mentre un vettore logistico consegna i prodotti a domicilio del paziente.

Nel periodo osservato (2011-2014), confrontando le performance di natura economico/quantitativa, si possono notare significative differenze tra i modelli esistenti, ma non si riesce a identificare con chiarezza un modello più performante di un altro. Infatti, la consegna a domicilio ha fornito una quantità maggiore di presidi per paziente; la distribuzione attraverso le farmacie invece ha presentato un costo unitario inferiore per paziente; ma entrambi i modelli sono risultati equiparabili in termini di costo unitario del servizio rapportati al numero di presidi erogati. La motivazione di questi risultati può essere riscontrata nel fatto che Regione Lombardia, nel corso 2012, ha introdotto la gara regionale ARCA per l’approvvigionamento e la distribuzione dei presidi ad assorbenza per l’incontinenza in cui viene contemplato il solo modello distributivo domiciliare, a cui le ASL si sono adeguate in tempistiche diverse.

Dai dati raccolti, è stato possibile notare dunque come ci sia stato un allineamento delle condizioni di mercato che ha portato a migliori performance anche per il modello distributivo tramite farmacia, non potendo quindi identificare un modello distributivo vincente. Inoltre, indagando anche le percezioni dei Referenti dei Servizi Protesici delle ASL partecipanti in merito alle performance di tipo qualitativo, è emerso come vi sia ancora ampio spazio per il miglioramento della distribuzione dei presidi ad assorbenza per l’incontinenza, considerando altresì la sfera dell’utenza. Pertanto i ricercatori hanno provato a dare risposta, in termini teorici, in merito alla possibilità di un modello distributivo alternativo progettando un modello distributivo basato su una logica "voucher" o "importo predeterminato" che potrebbe superare alcune criticità riscontrate dagli utenti non solo nella fase di consegna dei presidi ma anche in quella di scelta del prodotto più adatto alle proprie esigenze, a parità di spesa economica sostenuta per il servizio. La logica del voucher non rappresenta una novità nel contesto della distribuzione dei prodotti sanitari in Lombardia: infatti essa è attualmente in uso per i prodotti alimentari senza glutine per i soggetti affetti da celiachia e rappresenta una best practice a cui guardano con attenzione anche altre Regioni italiane.

Coerentemente con questo modello distributivo, ad ogni utente potrebbe essere assegnato un certo profilo a cui corrisponde uno specifico livello di incontinenza (lieve, media o grave), definito grazie a una valutazione clinica-infermieristica. Un certo importo economico mensile viene quindi assegnato ad ogni profilo (oppure si potrebbe prevedere che a ogni utente venga dato un budget personalizzato coerente con il proprio consumo storico), con il quale l’utente, con un ruolo attivo, può ritirare il numero e i tipi di presidi ad assorbenza per l’incontinenza che preferisce in un luogo a sua scelta tra farmacia, parafarmacia, Grande Distribuzione Organizzata. Si potrebbe mantenere altresì la distribuzione a domicilio, consci del fatto che la popolazione incontinente è più anziana e fragile e quindi potrebbe preferire, in taluni casi, la consegna direttamente a casa propria. Per quanto riguarda la libera scelta del prodotto da parte dell’utente è possibile che vi siano utenti che non riescano a comprendere da subito quale sia il prodotto migliore per le proprie esigenze: a tal proposito si potrebbe lasciare la possibilità di una consulenza presso un ambulatorio infermieristico in ASST o direttamente con il farmacista.

Al fine di assicurare la sostenibilità economica del modello distributivo, perseguendo l’obiettivo di efficienza economica, principio ispiratore delle gara regionale per l’approvvigionamento e la distribuzione dei prodotti, si prevede, nel modello voucher, che le aziende produttrici vengano accreditate a livello regionale come fornitrici dei prodotti e vi sia, sempre a livello regionale, la negoziazione e la definizione dei prezzi dei prodotti con le aziende produttrici, in modo tale che non ci siano comportamenti distorti da parte delle aziende nell’aumentare i prezzi dei prodotti. Inoltre si ritiene opportuno mutuare l’aspetto della tracciabilità dei prodotti erogati dall’esperienza del modello celiachia in modo tale da garantire il controllo da parte degli enti erogatori del servizio. Infatti, attualmente l’acquisto dei prodotti per la celiachia, in farmacia, avviene grazie al software WebCare che consente di verificare, grazie a un collegamento al sistema regionale, che il soggetto sia un avente diritto al servizio e che abbia ancora un importo disponibile per il ritiro dei prodotti. Invece i punti vendita della Grande Distribuzione Organizzata possiedono un apposito dispositivo in cui l’utente può inserire la Tessera Sanitaria e digitare un codice personale.

Si pensa che i principali vantaggi relativi all’adozione di un modello simile possano essere i seguenti:
• Libertà di scelta dell’utente circa il luogo ove ritirare il prodotto e il tipo di presidio, sollevando così anche le strutture sanitarie eroganti dall’onere della gestione dei reclami. Inoltre, la possibilità di scelta del prodotto permetterebbe di ovviare, in molti casi, al fatto che vi sono utenti che acquistano di tasca propria prodotti aggiuntivi a quelli rimborsati, lamentando che questi ultimi sono poco efficaci dal punto di vista qualitativo.
• La scelta del luogo di ritiro, inoltre, comporterebbe la libera circolazione dell’utente su tutto il territorio regionale, nonché una diffusione ancor più capillare dei prodotti grazie al coinvolgimento della Grande Distribuzione Organizzata. Oltre a ciò, si potrebbe ipotizzare una maggior efficienza logistica, perché, diversamente dalla distribuzione domiciliare in cui vengono effettuati dei viaggi per la consegna dei soli presidi, l’utente potrebbe recarsi in farmacia o presso il supermercato non solo unicamente per il ritiro dei prodotti ad assorbenza per l’incontinenza ma coniugando anche altre esigenze di spesa. In altri termini si potrebbe raggiungere una maggior razionalizzazione logistica con la riduzione dell’impatto ambientale.
• La negoziazione e la definizione dei prezzi a livello Regionale consentirebbe una possibile riduzione della spesa complessiva per l’erogazione dei prodotti, nonchè una maggiore spinta all’innovazione, poiché tutti i produttori sarebbero in competizione fra loro alla ricerca di prodotti di qualità che possano incontrare sempre più le esigenze dell’utente (diversamente dallo scenario della gara regionale in cui viene affidata la produzione ad una o al massimo due aziende aggiudicatarie).
• L’aspetto della tracciabilità circa gli utenti, i prodotti erogati e i punti di consegna permetterebbe di evitare il rischio che l’utente si approvvigioni di prodotti non coerenti con il proprio profilo, avendo un maggior controllo sulla spesa sia a livello locale, sia regionale, senza contare gli indubbi benefici derivanti dalla completa dematerializzazione del processo di gestione.
• Infine una semplificazione della gestione burocratica amministrativa in carico all’azienda sanitaria in merito ad attività quali, ad esempio, la gestione dei resi: in questo modo il personale potrebbe essere re-orientato in attività di governo e controllo. • Il ritiro effettuato direttamente dal fruitore o dal care giver permeterebbe di evitare la consegna di grandi quantità di presidi per l’assorbenza che risultano ingombranti e in alcuni casi con quantità sovradimensionate rispetto alle esigenze dell’utente.

Dall’analisi effettuata è risultato che mediamente in farmacia si ritira circa un settimo di presidi in meno rispetto alla consegna domiciliare. La proposta del modello voucher per la distribuzione territoriale degli ausili ad assorbenza, precedentemente descritta, ha incontrato anche il parere favorevole dei responsabili dei Servizi Farmaceutici e Protesici coinvolti nello studio. Ai responsabili, infatti, è stato chiesto di compilare un questionario di percezione delle performance qualitative per quanto riguarda questo possibile modello alternativo rispetto ai modelli ad oggi in uso. È stato chiesto di esprimere un giudizio in merito a quattro dimensioni di valutazione del modello distributivo: efficienza economica, efficienza logistica, rispondenza alle necessità degli utenti e possibilità di miglioramento dei processi in termini di integrazione con altri servizi. Come si può notare dai risultati riportati, mediamente il campione di rispondenti ha espresso giudizi positivi o addirittura eccellenti per il modello voucher, tranne per quanto riguarda la dimensione di integrazione dei processi, per la quale la distribuzione tramite farmacie sembra essere percepita più consona.

In conclusione, osservando i risultati ottenuti dal modello voucher in termini di percezione delle performance qualitative, sembrerebbe che tale alternativa per la distribuzione dei presidi possa essere promettente. Pertanto, è intenzione dei ricercatori approfondire la fattibilità dell’implementazione di tale modello con esperti del settore. Nel caso sia possibile identificare una realtà territoriale collaborativa, previo consenso a livello istituzionale regionale della suddetta proposta, potrebbe essere assai interessante, non solamente ai fini scientifici ma anche in termini di miglioramento dei servizi sanitari territoriali, la sperimentazione empirica del modello voucher, al fine di indagarne l’impatto non solo in termini economico-quantitativi ma anche in termini di percezione dell’utenza, che spesso non viene raccolta, ma è fondamentale nel ridisegno dei servizi ad essa destinati.

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